在小儿先天性肛门闭锁里高中低肛门闭锁均有肛门外括约肌，没差别，发育良好。等于说不太重要的它发育反而是好的。重要的肛门内括约肌恰恰完全相反了，越是高位的肛门闭锁，它的肛门内括约肌发育越差甚至缺如。
  医生是巧妇最怕无米之炊，文里对此说过很多遍了。
  在小儿先天性疾病里头，无米之炊是普遍存在的问题，因为这种畸形儿之所以畸形大都是由于器官发育不全的缘故。好比上回我们讲过的食管闭锁，分型最差的，只能去人体其它器官找来代替缺失的食管。
  面对这种患儿，医生只能抠门儿地在患儿的体内拼命找找找，意图找到肛门内括约肌的残余组织，如直肠盲肠末端部分增厚可能为肛门内括约肌组织可以给医生拿来用。
  pena术正是这样，利用发育良好的肛门外括约肌以及直肠内括约肌残留部分来形成新的肛门。它准确的叫法是后矢状位肛门成型术，手术刀的走向与括约肌走向行走相同，能最大限度避免损伤括约肌，是这个手术的亮点。
  从这里可以看出，pena术是传统术式非新技术腹腔镜。家属肯定更喜欢对人体伤害更小的腹腔镜。有关这个问题在普外科我们讲过，这种直肠肛门低中位手术上面腹腔镜难操作并无优势，所以腹腔镜更多是用在高位肛门闭锁。
  第一步如伍老师问的，要判定什么位。
  鉴于伍老师去通知手术室，可想而知基本不可能是低位。低位一般有瘘管可以排便，无需心急动刀子的。毕竟这么小的孩子动刀子若不是有生命之危，本身手术风险太大。
  同学们不能用老师的行为来回答老师的问题，要挨老师白眼的。
  要准确判断肛门闭锁的位置，最经济的方案是通过腹平片。如果患儿情况允许的话，拍摄腹部x线倒置位片能更为准确，即由陪护人员抓起患儿的双足另一只手扶稳患儿的头或者肩膀让患儿成倒立状拍片。
  今这个患儿只是拍的简单腹平片，几位同学围着灯板上的平片仔细判别。
  这回轮到潘同学来回答这个问题了：“这里是充气的直肠盲端，这边可能是耻骨尾骨联肌，两者靠的较为相近，应该属于中位。”说完这话，潘同学先看看另外两位同学：你们赞同我的意见吗？
  “这个目测有点难，是超过两厘米吗？”林昊同学帮着潘同学用眼睛瞅瞅，意图把双眼化为量尺测量直肠与肛门的距离。教科书上说过，一般来说低于两厘米是低位，高于两厘米是中高位。
  这种部位局部拍片要去判断中高低位是比较难的。
  难在。谢同学补充道：“还要看这孩子的体重，个头大小。”
  有的好像小于两厘米应该是低位，问题孩子不足月，个头小，相对来说，这个小于两厘米实际上距离很大是高位了。
  有这样不怎么准确的结果不奇怪。
  第2765章 降维打击
  x线平片相对ct磁共振等是落伍太多了。
  与刚说的那样，腹部x线方法只能叫做经济实惠。经济实惠在哪里，主要是初步帮助医生做出要不需要马上做手术的诊断。不通，肯定要做手术。其它距离多少先不说。
  要精确得知这个距离，可以采用b超。基于胎粪是低回声而盆底软组织是强回声团的原理，用b超测量下肠内胎粪与盆底软组织的距离，大致能知道这个直肠离肛门有多远了。如果要再进一步去确定肛门括约肌的发育情况，再上磁共振。
  一般病例用不到磁共振，太贵了。
  通过谢同学这段补充，几位同学再回头查看b超报告，基本可以得出结论是中位肛门闭锁。更准确点是偏低的中位肛门闭锁，这个和潘同学之前单靠x线模糊判断的有点点差池。
  谢婉莹同学再说道：“实际上这个病分型，高低位是对家属的说法比较多。在学术上，这个分型方法是不太准确的。”
  医生对家属的解释只能从最简单的说起，说复杂了，很多家属根本听不懂也没有耐心去听。这同样是为什么上次说过的医生学术会议经常闭门召开。你听不懂的东西听来乱理解不如不给你听。
  不解释不行，法律规定要给患儿的监护人做患儿病情解释的。
  林昊同学和潘同学转头望下谢同学后，心头一个咯噔：完蛋了，又是没能跟上谢同学的节奏。
  医学教科书上的知识更新一方面落后于现实医学，属于老生重谈。另一方面概括不了全部。这是第一次重点提起。等于说，医生医学生不止需要从各类医学最新期刊去获取最新的医学信息，还需要去广泛深度了解医学发展历史。
  在国际分类法上，这个病除了分高中低位，每型是需要再分类无瘘和有瘘。由于男性女性生殖器官不同，需要再细分男女。
  这个病做b超检查的另一个好处在这里了：从学术分型可以知道，这个病经常合并有泌尿生殖系畸形，常规要做泌尿系超声检查及心脏超声检查筛查等，可以一并在b超室里头做了。
  准确的临床分型对医生有多重要，这是以前经常提起的不再重复。在这点上，谢同学作为重生的，降维打击优势大大的，是其他同学甚至老师没法比的。
  只听谢同学说：“这个病，不根据高中低位分类可以的，可以直接按照瘘管来分。反正，会阴瘘、肛门狭窄经常见于低位畸形，尿道球部、部分肛门闭锁无瘘、多数直肠舟状窝瘘及直肠**瘘是中位畸形，前列腺瘘和膀胱瘘为高位畸形。直接说畸形分型便捷些，手术术式要根据合并畸形来考虑而不是简单的高中低位。好过分高中低划分再加畸形变复杂化了。”
  其他老师纷纷望向了伍满仲医生。
  林昊同学和潘同学现场目睹老师们的表情，内心里终于找到一种慰藉的平衡感。看来跟不上谢同学节奏的不止是他们。
  －－－－－－题外话－－－－－－
  谢谢亲们的支持！！！晚安亲们～今天实在没法，抱歉，前几天陆续发疹，今天有点儿低烧，明天再恢复六更。
  第2766章 职业老人
  接到同事们的目光，伍满仲刚一路听完。对于这位谢同学学霸条理清楚分析有力的说，以他专科医生的目光来说，很赞同很赞美。
  只是他回想来回想去，不知是不是年纪大了些，硬是没记起自己在哪儿见过谢同学说的这种分类方法。
  是她的首创吗？
  伍老师的目光瞟过来了。
  谢同学纹丝不动，只有很懂她的人知道她脑子里沉浸在某个学术世界里没有拔出来。
  见她没动，伍满仲灵机一动，既然自己想不起来也不清楚她这是怎么回事，应道：“她说的分型方法很值得探讨。可以让她加入我们科室课题组进行讨论。”
  不愧是鼎鼎大名狡猾奸诈的儿科四人组之一，应对谢同学这个一根筋方式为别出心裁前所未闻。
  在场其他老师先不买帐了，纷纷给这人一群白眼球：你想的美。
  这位谢同学没反应的。伍满仲的表情严肃严肃。
  讨论到这里可以明确这个患儿合并有尿道球部瘘，最好是采取传统的pena术。
  伍满仲医生履行自己以前发出的诺言，邀请这几位表现优秀的同学来参加pena术，说：“你们今晚说的很好，说明你们对这个知识点把握的很好，到时候来手术室来给我当助手吧。”
  潘同学和林昊同学听见，要如蚱蜢一样跳高起来欢呼了。难得的病例，难得的手术机会必须抓住。
  林昊同学更是厚脸皮，打算今晚在这里赖下去了，不是这里的学生也要跟完这台手术。
  话说到这个份上，是不是该马上送孩子去手术室做pena术了。
  林昊同学脚底擦油准备好脚下生风转去手术室。
  潘同学拉了下他衣服：等等。
  现场的时钟仿佛冻住了般，伍老师说完话，没人动脚，没人要赶去手术室。
  老师们围在新生儿保温箱旁，仔细再观察这患儿。
  术前讨论没结束吗？林昊同学有点儿呆愣了，明明刚刚一个老师两个老师说的老热火了，好像事儿早该定性了，怎么回事。
  那是林昊同学没在首儿学习不知道，这几位儿科老师号称神仙哥哥的损友全部不是吃素的，个个太喜欢坑孩子们了。
  咳咳。伍满仲是清两下嗓子，见面前“上当”的学生好像只有一个。特别是那位谢同学，几乎鸟都不鸟他的，只鸟学术。
  不信？瞧瞧回答老师的问题归回答，谢婉莹一脸子过分肃静冷静。她说分型新方法时都属于不留神说漏嘴的，好在老师们没有就此怀疑到她头上其它事。
  主要由于她不是职业新人本质上是职业老人，对医院工作流程滚瓜烂熟了。
  像今晚这种多科医生讨论画面，她见多了，知道大家讨论时通常会采取考生答考卷的做法：把最容易的先pass掉再来解决最困难的。
  这样做，有助于快速推进讨论进度条，而不是被最困难的堵在开始的路上迟迟没进展。
  急诊讨论的原则是尽快推进工作进度，同时不能有重大遗漏。
  第2767章 被忽悠的原因
  林昊同学没她这样的工作经验上钩了。以为哪个老师先出来讲是孩子身上哪个科的病最严重。事实上估计是正好相反。
  潘同学擅长摸她脑袋过河的，见她不动立马意识到不能动。
  说来老师们并不是太闲了故意去坑学生。
  伍医生他们在拷问学生的时候，是跟随他们在思想上反复论证患儿的病情，意图做到无错。
  像这样的患儿，如果弄错手术顺序会很致命。因为这孩子这么小，你让他承受一台急诊手术接着急诊一台手术根本承受不起的。最好是两台手术中间有个足够的歇息时间，让孩子的机体调整过来再来扛。
  肛门闭锁急不急，不能说一点都不急。有瘘管，排到尿道去，如果回流影响到肾脏，会影响肾功能甚至造成肾炎。
  伍医生说邀请他们来参加手术没错，这个手术必然会做的，会让他们来参与的。
  孩子肛门闭锁的状况是不是最紧急，他们学生讨论的期间应该有察觉到。这点谢同学做到了。另两位大概率没做到位，导致自己有点被他们老师牵着鼻子走。老师们实属喊冤，这责任老师不背的。
  议题如今回到了肛门闭锁手术是否为优先级手术问题上。
  这回肛门闭锁手术要和哪个科pk呢？
  准确来说，如果是优秀的医生应该是一早开始注意到这孩子哪方面问最严重了。如谢婉莹同学，始终盯住这点没被老师们忽悠走思路。
  林昊同学和潘同学顺着她的目光，望到了心电监护仪上的心电图，看来是心脏问题了？
  孩子的病历是在程老师手里握着的，暂时没给他们看心脏报告。这样一说，他们倘若上圈套也不能说老师们全没错。
  林昊贴在潘世华耳朵问：“我记得刚开始他们报告的时候，说孩子是左心发育不良？”
  对于对方报的这个诊断林昊心存疑虑的，这是导致之前他自己被老师们“耍”了的重要因素。
  潘世华的眉跟着蹙一蹙，可以部分理解同学的疑惑在哪里。
  保温箱里的孩子有在吸氧，但是暂时没有表现出呼衰心衰等严重的器质性心脏病症状。孩子这种“过轻”的临床症状，若似与“左心发育不良”不符合。
  左心发育不良，这个病在教科书上标明的是很严重很严重的一种病的。
  具体学名叫做左心发育不良综合征。
  要先说这孩子也“厉害”，既有联合征又有综合征，在临床病例中实在是过于罕见。
  这孩子身上如此多罕见状况发生，医生们预计这个发病原因不太可能是遗传问题了。孩子的家族史里并没有家族遗传病，孩子的两个姐姐特别健康。可能正是这个缘故，让这家人和产妇对孕期产检不上心掉以轻心了。排除掉遗传因素，大家能推测到的更可能是胎儿在孕期时遭受到病毒感染或是辐射之类的伤害了。
  莫怪程昱辰医生在下这个诊断名后面是必须打个问号的，要等上级医生来确定。
  第2768章 漏诊or误诊
  另一个重要因素是，如林昊同学怀疑的，这孩子的临床症状“过轻”，有许多与课本上对这个病的描述上不太相符的情况。
  在课本上写的，这类患儿会出现的临床症状是：呼吸困难、缺氧发绀、心衰等，如果不尽快手术救治很快会死掉的一类严重新生儿心脏病。
  当然课本上写了，左心发育不良患儿很容易被漏诊，原因是以上症状可能是数小时后或是一两天内再出现。
  回顾这孩子的出生历史，真就是这个情况了，孩子出生时的记录显示并无发生呼吸困难心衰的大问题。鉴于新生儿常规检查里头并不包括心电图和超声心动图。在如此短时间内孩子无症状发生的情形下，想指责说产科医院对孩子发生漏诊并非合情合理。