第1660章 意见大佬风
  杨医生听完只知道：这人真是正儿八经的外科生了，说起外科的东西如数家珍。她快以为这人是做过真正的主刀了，对手术程序思路如此清晰明了，没有尝试过把握整台手术过程怎么可能脑子转到位。
  一般医学生应该想不到这么深的地步。因为医学生都知道自己要迈到真正主刀这一步很远的。
  只能说，有的学生对自己要求很高。好比有的初中生没上高中前已经自学完高中课程在阅读大学课本知识了。大多数人说白了是偏懒的，没动力，四周没出现几个这样激进念头的同届人竞争，因此不需要焦急过头。
  谢婉莹知道自己重生前和大多数人一样，重生后之所以不一样，是由于拼了的劲头。
  “你再说说都老师的具体想法。”杨医生给她再出个升级考题。
  “我们讨论的不是都老师的想法，是手术。”谢婉莹更正学术讨论方向，她肯定不能摸到都老师的脑子，她说的并不是摸老师的脑子，是讲手术，不要搞错了。之前能摸到老师的思路不过是因为患者的病情和手术正是如此。
  “对，你说的对。手术的话——”杨医生意识到了这点跟着纠正。
  “ivus现在的话，申师兄实际上可以退一点的。”
  人家谢同学是在认真观看手术的。杨医生愣住了，急急忙忙回头去看申老师的手术做到哪里。刚刚谢同学和她一路交流居然没有遗忘观察手术，谢同学如何做到一心几用的。
  “莹莹小师妹。”只听手术间里申友焕一声唤，明显是听到她在手术间里对他发出的建议了。
  手术医生是边做手术边要听控制室里的动静。控制室里的人是旁观者清，或许可以给主刀及时提供宝贵的意见相助。
  再次说明一心几用是医生的基本技能之一，特别是对于主刀而言，旁观四周掌控一切是需要的。
  “你说我是天才，我也要说你是天才。”申友焕抓住机会将回小师妹一军。
  本就该这样，一群控制室内的大佬听着他小师妹说学术说到超级棒，夸都不夸一句。分明是个个装起山洞里的老虎，虎视眈眈，只想人家再露几句嘴。
  其实大佬们不说话，是怕干扰到医学生发表意见。都知道老师一开口，低调的学生不太敢炫耀了。
  “申师兄，你有什么话，说吧。”谢婉莹道。
  这个小师妹一根筋时，口气自己不知地变大佬风了。申友焕忍不住微挑起眉毛，说：“莹莹，我觉得你说话越来越像我的老师。”
  师兄你别乱说啊。谢婉莹差点儿被吓死。
  “不吓唬你了，你说，我刚再检视你说的话，你说我需要再退回去是为什么？前头你预计有阻碍了吗？”申友焕问，一面和其他医生交流，他的手术操作并没有任何延缓一直在精心用心做着。
  叫人退回去当然第一个想到的可能性是有阻碍。申友焕问的疑问并不奇怪，属于常理。
  第1661章 眼睛自带计算器
  谢婉莹告诉主刀师兄：“不是。”
  好吧，谢同学这个答案似乎在大家意料之外，同时在大家在意料之中。连杨医生都认为她再说出任何爆炸性学术观点是理所当然的。谁让这人可以叫人拍案惊奇。
  “是什么？”申友焕问。
  “师兄你退回来一些，重新复核下数据。可能可以得出两次测出来的数值偏差有些大。”
  “偏差大是因为申老师第一次放的位置不对吗？”杨医生听不太懂问。
  身边有医生老师开口了：“你别总是问她，自己想。”
  杨医生内心里想哭了，好不容易抓到个学霸辅导自己功课，结果老师不让问学霸了。
  谢婉莹想起了第一次到急诊，被林老师抓到她给赵同学“小抄”。
  临床老师是不让问的，开会讨论时可以讨论，不该问的时候是不可以问的。什么都问，以后看病人的时候医生是一个人单独执业的，谁能再给你机会问。
  为了杨医生好，谢婉莹不回答了。再看手术间里，申师兄很快领悟到她的意思在退导管探头了。不是杨医生说的位置有放错了。像申师兄这样的老手是不可能把探测头放错位置点的。
  数值偏差太大超出正常值的话只能代表的一件事，这里的血管壁情况极其不稳定。或许有活动的细小栓块在生成或脱落中，表明区域化的心脏在恶化状态中。在这样的情形下，只是单纯做冠脉造影难以准确评估出病人病情的发展速度。
  第一次做冠脉造影，血管内弥漫性狭窄程度只在百分之四十到六十，根本不到放支架的标准，更别提需要做什么搭桥。然而做ivus，第一次测量是4，接近放支架的界限值，第二次测出来3.4的数值更可怕，显示出可以放支架。由于患者年纪轻，说他是动脉硬化斑块导致狭窄是说不过去的。只有可能是受伤导致的。血管损伤情况现在看来，是比医生单凭检查报告的想象中严重多了去。
  有了ivus数据支撑，再来做冠脉造影，需要数次对比结果显示果然是有严重狭窄处。如果没有ivus，可能再漏诊。
  由于考虑患者病由是外伤，只放支架是没意义的。血管对应的心脏区域必然是有损伤了，这和谢同学之前提出的观点一致。检查出来的异常区域需要重点复查确定诊断。这点内科医生凭借血管内介入技术做不到，只能靠外科医生用眼睛亲眼来查看了。
  外科医生是给内科兜底。这话再次显现出来它非凡的意义。
  “小师妹你的眼睛是恐怖。”手术越做下去，申友焕不得不赞叹声说，“我没能看出来，你能看出来，我知道，这个是变量，光靠看不行的。莹莹，你的眼睛莫非是自带计算器了？”
  谢同学的眼睛自带计算机，嗯，这点在场所有旁观者颇感赞同。
  申师兄这是心情放松了。内科手术目的基本达到，能检查出来问题给外科打前哨。
  第1662章 拜师
  谢婉莹继续实事求是地回答：“不是。”
  她实在没法和申师兄谈笑风生，清楚自己的说笑能力和申师兄不是一个级别的。问题其他人听到耳朵里变成，申友焕在她这个一根筋面前一样得栽。
  申友焕对她弃械投降：“我怀疑你如果开句玩笑的结果会是地球爆炸。”
  噗。
  谁在笑她？
  是张大大佬和宋医生。
  想也知道，她的冷笑话会有多恐怖。
  其他医生却以为最没资格笑她的正是这两个笑的。一个毒舌到底，一个是检查报告打印机更不会说笑话。
  内科手术部分即将结束，外科医生团队站起来准备奔赴战场接棒内科。
  “都医生，需要我留着管吗？”申友焕询问同事的意见。
  “留着。”都叶青快速应声。
  此人是强硬保守派但不代表人家动作慢。
  几秒间，都叶青手里的钢笔唰唰唰掉了草图。这画帮助思考完没意义可以毁了。
  只有留心的人会发现刚才根据谢婉莹的话以及介入手术进程，他的钢笔在草稿图上是哗哗哗多了好多笔的。说明主刀思路被打开后基本上无碍，清楚往哪里下手。
  杨医生心头是很疼惜，老师不毁掉画多好，她可以捡回去研究研究再学习学习。
  菜鸟想多了，大佬才不会给你这种偷师的机会。想偷师，必须学谢同学，想到大佬前面去。
  由于外科医生的这句答复，手术间内的内科医生没有完全撤场，要在旁随时等候外科提出协助的吩咐。
  带上自己人走出控制室，都叶青突然在门口顿下脚估计是想到谢同学摸他脑子的事，转回头，目光对准谢同学：“你过来手术室，跟庞医生看看。”
  庞医生是位体型稍胖的男医生，圆圆脸，表情斯文和气，很好相处的样子。
  “他是体外循环科的老师。”杨医生给谢同学及时提供情报。
  体外循环是心外手术发展过程中一个很重要的里程碑。具体来说，原理有点像之前说过的人工肝。人工肝是一个机器在身体外面替代患者的肝运作来维持患者的肝功能。体外循环用的是体外循环机，同样放在患者的体外，通过管道连接患者的血管，回收患者静脉血做气体交换再输回患者体内，起的作用是心肺流转大体替代肺循环。有人因此把体外循环机直接叫做人工心肺机。
  由于在心脏手术中心脏可能需要在术中完全停跳或是在不停跳中降低心脏的活动，心脏功能为此完全罢工或是受限，其它脏器如果失去动脉血滋养静脉血淤积可以想见得到死亡的后果。因此体外循环在外科心脏手术中几乎是必备的（除极少数很小的不会让心脏功能出现问题的手术无需用到）。只有人工心肺机可以支持患者在手术中持续不简单动脉血供应和静脉血回收，让人体其它脏器组织不会在手术中受损。
  其它未来有什么高科技可以替代人工心肺机，暂时未见有。
  第1663章 很烧钱的重症医学
  这样一个事关患者性命攸关的机器，不是简单的监护仪器，需要有专业人士时时刻刻盯着机器运作，做专业操作，防止机器出错，及时调整机器参数适合患者病情变化。专业的岗位应声而出专业人才。负责体外循环的专业人士，被称为体外循环师。
  体外循环师一开始是诞生在心脏外科手术中，因此一般是在心外科手术团队中挑选成员。在一些小医院里头缺人的情况下，只能是手术麻醉师或手术室护士通过简单培训兼职这份工作。可以想见国内体外循环师貌似是一个不太受重视的岗位。在国外发达国家并不是如此，体外循环师是要经过严格的专项实习和培训考证方能上岗的。
  国内的医学教育从某方面来讲是比国外要落伍些的，主要表现在一些制度上永远慢半拍。这导致有些医学生想学专业点的医学细分领域和就业，没有这个渠道提供。
  国外会重视体外循环这一块是与发达国家较为先进的危急重症医学技术密不可分。危急重症医学领域里头心肺抢救为最重要的一块。人体的死亡到底是衰竭而死，基本上是心肺衰竭而死。体外循环刚好是抢救心肺的最有效手段之一。
  国内的话，普通老百姓进icu没钱，导致医院设置icu床位都不敢多会亏老本。譬如国外比较常用的经体外循环机改良后的emco体外肺膜氧合技术，在国内暂时未有研究和使用。这东西要烧钱的。发达国家老百姓烧得起，我们国家老百姓普遍烧不起。
  国陟由于有钱，有这个有钱病人的业务量，可以在全国第一个设立独立的体外循环科，到后来的体外循环中心。专科医院把专业做到再细分好处多多。国陟的体外循环师有体外循环科科主任管理领导，有一大帮同专业同事集思广益，给予外科医生最大的支持，让外科医生更有精力集中在手术上。因此成为全国这个专科领域的领头羊。
  心血管疾病说白了也是半属于富贵病种。
  国协和其它医院不是，要从自己科室里头抽出医生培养自己的体外循环师，没有独立的体外循环专科，需要外科医生自己来领导和操心这些事儿。在专业的心肺抢救方面没有专门科室，必定在业务能力要比国陟落后半截。国协老师想到这些的话，估计再患伤心病了。
  庞医生在体外循环科工作是一名体外循环师，日常在科室病房照顾需要体外循环支持的危急重症病人，同时将要在今天的心脏外科手术中负责体外循环部分的操作，支持手术团队。
  太难得的学习机会，谢婉莹立马走过去拜师。
  庞医生领着她去隔壁手术间里做准备了。
  庞老师人很好，边忙着干活边给她简单介绍下：“这是体外循环机即人工心肺机。”
  人工心肺机和emco是有区别的。外科手术里使用的基本上是人工心肺机。
  第1664章 技术重现
  看眼实际的机器，这个人工心肺机好像是几个大瓶子并串在一起，里头有水泵一样的动力装置，可以把液体抽来倒去的样子。是医学高端机器，肯定连接有计算机电脑和显示屏可以监控各种操作参数和数据。
  人工心肺机比较大个一点，多了几条引流管和储血器，可以帮医生在手术中充分引流患者左心房的血。ecmo没有这个东西，会让患者左心压力升高，左心室膨胀这样的问题出现。
  ecmo也有它的优势，它是单向闭合循环，引流管少，可以减少气体和血液的接触。由于体外循环是必须用到肝素的，肝素使用量多少是由活化凝血时间act作为指引。ecmo比人工心肺机要求的act短，肝素使用量小，不在手术期间使用作为危急重症患者抢救的话是较为安全些。
  现在是在外科手术中，用的是人工心肺机了。人工心肺机的话有鼓泡式氧合器和膜式氧合器。膜式氧合器发明晚，对比鼓泡式对血液破坏小，整体使用效果比鼓泡式氧合器好得多。在部分医院里头早些年购进的鼓泡式不能扔掉也能用。膜式新购进机器不多不够病人用。到了最后肯定是鼓泡式现阶段用在病人身上的病例数更多一些。只能等逐渐淘汰落后机器。这个过程和工厂更新设备是一样的道理，需要有个过程。
  国陟算是比较好，膜式机式多过鼓泡式机。今天患者术中使用的是膜式。
  在老师操作的时候，谢婉莹在旁边学习观摩。庞老师偶尔讲两句话，作为临床老师讲的话或许少，但句句是要点，需要学生刻在心里头的。
  据庞老师介绍，患者要先做全麻单肺通气。在这个麻醉过程中，可以看见麻醉医生给患者插入了食道超声探头。可见，国陟这个专科医院似乎对食道超声探头应用在心外胸腔镜手术中略有尝试。
  控制室里国协一帮心血管的人望着这一幕时想到自己科现在一样在用这玩意儿辅助手术。傅昕恒那次之所以很快接受谢同学的意见，是由于食道超声应用在外科手术中国外医学界是有过文献报道，但是属于尝试未大面积推广。国内医生如果要用，必然在没有大面积应用前更需一步步慢慢来，从普通病例开始，谨慎些不会有错。
  再有，谢同学是用在哪里？用在非心脏手术上，这样的事儿，国外文献都没有报道过。所以，能把当时交流会上的全体外科医生惊呆了。
  似乎是想起这档事儿了，张华耀的指头再次在下巴上捏捏。交流会那日他是接到消息后偷偷摸摸到场的，一到刚好看见那个叫所有人惊叹的手术画面。为此他望着老母亲鲁老师惊喜非常的表情，自己一样深感意外。